Een hardloper hervat de training na een enkelverstuiking en krijgt enkele weken later aanhoudende branderigheid aan de buitenrand van de voet. De kuit lijkt normaal en de beweeglijkheid is goed, maar het gebied tussen de buitenenkel en de kleine teen blijft pijnlijk bij de minste wrijving van de schoen. Dit klachtenpatroon wijst vaak op een aandoening van de nervus suralis, een uitsluitend gevoelszenuw waarvan irritatie regelmatig onopgemerkt blijft.
Schoenen en littekens: twee mechanische valkuilen voor de nervus suralis
De nervus suralis loopt langs de achter- en buitenzijde van de kuit, achter de buitenenkel langs en eindigt aan de buitenrand van de voet, tot aan de vijfde teen. Door het oppervlakkige verloop is de zenuw kwetsbaar voor herhaalde plaatselijke druk.
De rol van schoenen wordt vaak onderschat. Een stijve schacht, een hoge laars die tegen de buitenenkel drukt of een te strakke hielkap kan de zenuw over meerdere centimeters samendrukken. Professionele veiligheidsschoenen en bepaalde wandelschoenen zijn hierbij vaak de boosdoener.
Een andere veelvoorkomende valkuil is compressie door littekenweefsel na een enkeloperatie. Een ingreep aan de achillespees, een osteosynthese van het hielbeen of een herstel van de peroneuspezen kan vezelig weefsel veroorzaken dat de zenuw omhult. Het risico verschilt per operatietechniek: bij sommige percutane achillespeesreparaties is de kans op zenuwklachten groter dan bij een open operatie, omdat de ingreep blind wordt uitgevoerd in een gebied waar de zenuw vlakbij loopt.
Bij onderzoek naar pijn aan de nervus suralis in de voet moet ook rekening worden gehouden met herhaalde enkelverstuikingen. De zenuw kan bij het oorspronkelijke letsel beschadigd raken door uitrekking of een directe klap. De resterende instabiliteit houdt de irritatie vervolgens bij elke misstap in stand.
Symptomen van de nervus suralis: onderscheid tussen branderigheid, gevoelloosheid en mechanische pijn
De nervus suralis heeft geen motorische functie. De zenuw stuurt geen spieren in de voet of het been aan. Een geïsoleerde aandoening veroorzaakt dus geen krachtverlies of mank lopen als gevolg van verlamming. Dit helpt bij het stellen van de diagnose: als de voet ‘hangt’ of de tenen niet meer reageren, moet de oorzaak ergens anders worden gezocht.
De kenmerkende klachten betreffen vooral het gevoel:
- Branderigheid of elektrische schokjes langs de buitenrand van de voet, soms uitstralend naar de kuit
- Gevoelloosheid of een ‘kartonachtig’ gevoel van de huid tussen de buitenenkel en de kleine teen
- Pijn die verergert bij het dragen van gesloten schoenen, langdurig lopen of directe druk op het gebied achter de buitenenkel
- Tintelingen die in rust optreden, vooral ’s nachts, wanneer de zenuw door de stand van de voet samengedrukt blijft
De precieze locatie helpt om de klachten te onderscheiden van andere oorzaken van pijn aan de buitenkant van de voet. Bij een peesontsteking van de peroneuspezen zit de pijn dieper en wordt die erger wanneer de voet actief naar buiten wordt gedraaid. Een stressfractuur van het vijfde middenvoetsbeentje veroorzaakt een duidelijk aanwijsbare pijnlijke plek op het bot. De nervus suralis veroorzaakt oppervlakkige, brandende pijn, die vaak al wordt uitgelokt door het simpele contact met de stof van een sok.
Diagnose van surale neuropathie: wat onderzoeken aantonen en wat ze missen
Lichamelijk onderzoek is het eerste hulpmiddel. De zorgverlener tikt of drukt op het verloop van de zenuw achter de buitenenkel om de klachten op te wekken (teken van Tinel). Door het gevoel in beide voeten te vergelijken, kan een gevoelsverlies worden vastgesteld.
Een normale zenuwgeleidingsmeting sluit plaatselijke irritatie niet uit. Een elektromyogram meet de algemene geleidingssnelheid van de zenuw, maar een wisselende of zeer plaatselijke compressie kan het signaal onvoldoende beïnvloeden om te worden opgespoord. De uitslag moet altijd worden beoordeeld in samenhang met de beschreven klachten en het lichamelijk onderzoek.
Een hoogresolutie-echografie is een waardevolle aanvulling bij oppervlakkige aandoeningen. Hiermee kan een verdikking van de zenuw, omhullend littekenweefsel of een drukkende massa zichtbaar worden gemaakt. Een MRI wordt ingezet wanneer er een vermoeden is van schade aan omliggend weefsel of van een dieper letsel dat met echografie niet kan worden onderzocht.
Wat beeldvorming niet kan vervangen
Geen enkel beeldvormend onderzoek kan de pijn van de patiënt nabootsen. Bij mensen zonder klachten worden regelmatig afwijkingen op een echo gezien, terwijl de zenuwen van patiënten met ernstige klachten er soms normaal uitzien. De diagnose surale neuropathie wordt daarom vooral op basis van klinisch onderzoek gesteld. Aanvullende onderzoeken dienen om een specifieke structurele oorzaak te bevestigen, te lokaliseren of uit te sluiten.
De nervus suralis in de voet ontlasten: voorzichtig mobiliseren en schoenen aanpassen
De eerste maatregel, en vaak de effectiefste, is de bron van de mechanische druk wegnemen. Andere schoenen kiezen, een model met een soepele schacht zonder stijve hielkap bij de buitenenkel dragen of simpelweg beschermende padding op de plek van de wrijving aanbrengen, vermindert de druk op de zenuw.
Bij revalidatie worden zenuwmobilisatieoefeningen (nerve gliding) voorgesteld om de zenuw weer soepel door het omliggende weefsel te laten glijden. Hierbij worden de enkel en voet rustig en geleidelijk bewogen, in combinatie met het buigen van de knie. Specifiek onderzoek naar de nervus suralis is beperkt en te krachtige mobilisatie kan de branderigheid en gevoelloosheid verergeren. Daarom wordt aangeraden de oefeningen onder begeleiding te doen, in elk geval tijdens de eerste sessies.
De medische behandelingen verschillen naargelang de ernst:
- Ontstekingsremmers en neuropathische pijnstillers om de ontstekingsreactie en de elektrische schokjes te verminderen
- Een lokale injectie met corticosteroïden wanneer de compressie duidelijk is vastgesteld en een conservatieve behandeling onvoldoende helpt
- Chirurgische neurolyse als laatste redmiddel, om de zenuw vrij te maken van littekenweefsel of ander drukkend weefsel, waarbij het verloop van de zenuw zorgvuldig in kaart wordt gebracht
De nervus suralis herstelt langzaam na een directe beschadiging. Axonen groeien slechts ongeveer één millimeter per dag terug. Dat betekent dat het herstel van het gevoel na een doorsnijding of een operatie om de zenuw vrij te maken maanden duurt. Geduld is net zo goed onderdeel van de behandeling als de oefeningen.
Het verloop van de klachten in de eerste weken na een verandering van schoenen of de start van revalidatie geeft een betrouwbare indicatie. Als de branderigheid geleidelijk afneemt, werkt de conservatieve behandeling. Wordt de pijn erger of breidt de gevoelloosheid zich uit, dan kan aanvullend onderzoek met echografie of een elektromyogram de situatie opnieuw beoordelen, voordat langdurige compressie het herstel van de zenuw in gevaar brengt.
