Un coureur reprend l’entraînement après une entorse de cheville et ressent, quelques semaines plus tard, des brûlures persistantes sur le bord externe du pied. Le mollet semble normal, la mobilité est correcte, mais la zone entre la malléole externe et le petit orteil reste douloureuse au moindre frottement de chaussure. Ce type de tableau oriente souvent vers une atteinte du nerf sural, un nerf exclusivement sensitif dont l’irritation passe régulièrement inaperçue.
Chaussures et cicatrices : deux pièges mécaniques pour le nerf sural
Le nerf sural chemine le long de la face postérieure et externe du mollet, passe derrière la malléole externe et se termine sur le bord latéral du pied jusqu’au cinquième orteil. Son trajet superficiel le rend vulnérable à toute pression locale répétée.
On sous-estime souvent le rôle de la chaussure. Une tige rigide, une botte montante qui appuie sur la malléole externe ou un contrefort trop serré suffisent à comprimer le nerf sur plusieurs centimètres. Les modèles de sécurité professionnels et certaines bottes de randonnée sont particulièrement en cause.
L’autre piège fréquent, c’est la compression cicatricielle après une chirurgie de la cheville. Une intervention sur le tendon d’Achille, une ostéosynthèse du calcanéus ou une réparation des tendons fibulaires peut engendrer un tissu fibreux qui englobe le nerf. Le risque varie selon la technique opératoire : certaines réparations percutanées du tendon d’Achille augmentent la probabilité de symptômes nerveux par rapport aux voies ouvertes, car le geste s’effectue à l’aveugle dans une zone où le nerf passe à proximité immédiate.
Quand on explore une douleur du nerf sural au pied, il faut aussi considérer les entorses de cheville à répétition. L’étirement ou le choc direct lors du traumatisme initial peut léser le nerf, et l’instabilité résiduelle entretient ensuite l’irritation à chaque faux mouvement.
Symptômes du nerf sural : distinguer brûlure, engourdissement et douleur mécanique
Le nerf sural n’a aucune fonction motrice. Il ne commande aucun muscle du pied ni de la jambe. Une atteinte isolée ne provoque donc ni perte de force ni boiterie liée à une paralysie. Ce point est utile pour orienter le diagnostic : si le pied « tombe » ou si les orteils ne répondent plus, on cherche ailleurs.
Les signes caractéristiques se concentrent sur la sensibilité :
- Brûlures ou décharges électriques le long du bord externe du pied, parfois remontant vers le mollet
- Engourdissement ou sensation « cartonnée » de la peau entre la malléole externe et le petit orteil
- Douleur aggravée par le port de chaussures fermées, la marche prolongée ou la pression directe sur la zone rétro-malléolaire
- Fourmillements qui apparaissent au repos, notamment la nuit, lorsque le nerf reste comprimé par la position du pied
La localisation précise aide à faire la différence avec d’autres causes de douleur externe du pied. Une tendinite des fibulaires provoque une douleur plus profonde, aggravée par l’éversion active du pied. Une fracture de fatigue du cinquième métatarsien se manifeste par un point douloureux osseux précis. Le nerf sural produit une douleur superficielle à type de brûlure, souvent déclenchée par le simple contact du tissu de la chaussette.
Diagnostic de la neuropathie surale : ce que les examens montrent et ce qu’ils ratent
L’examen clinique reste le premier outil. Le praticien percute ou presse le trajet du nerf derrière la malléole externe pour reproduire les symptômes (signe de Tinel). La comparaison de la sensibilité entre les deux pieds permet d’objectiver un déficit.
Un examen de conduction nerveuse normal n’écarte pas une irritation localisée. L’électromyogramme mesure la vitesse de transmission globale du nerf, mais une compression intermittente ou très focalisée peut ne pas altérer suffisamment le signal pour être détectée. Le résultat doit toujours être interprété en lien avec les symptômes décrits et l’examen physique.
L’échographie haute résolution apporte un complément précieux pour les atteintes superficielles. Elle permet de visualiser un épaississement du nerf, une cicatrice englobante ou une masse compressive. L’IRM intervient quand on suspecte une atteinte des tissus environnants ou une lésion plus profonde que l’échographie ne peut explorer.
Ce que l’imagerie ne remplace pas
Aucun examen d’imagerie ne reproduit la douleur du patient. On voit régulièrement des anomalies échographiques chez des personnes asymptomatiques, et inversement des nerfs d’aspect normal chez des patients très gênés. Le diagnostic de neuropathie surale reste avant tout clinique, les examens complémentaires servant à confirmer, localiser ou écarter une cause structurelle précise.
Soulager le nerf sural au pied : mobilisation douce et adaptation du chaussage
La première mesure, souvent la plus efficace, consiste à supprimer la source de compression mécanique. Changer de chaussures, opter pour un modèle à tige souple sans contrefort rigide sur la malléole externe, ou simplement ajouter un padding protecteur sur la zone de frottement réduit la pression sur le nerf.
Les exercices de mobilisation nerveuse (nerve gliding) sont proposés en rééducation pour redonner au nerf sa capacité de glissement dans les tissus environnants. Le principe repose sur des mouvements doux et progressifs de la cheville et du pied, combinés à une flexion du genou. Les données spécifiques au nerf sural restent limitées, et une mobilisation trop appuyée peut aggraver brûlures et engourdissements. On recommande de travailler sous supervision, au moins lors des premières séances.
Les traitements médicaux varient selon la sévérité :
- Anti-inflammatoires et antalgiques neuropathiques pour réduire la composante inflammatoire et les décharges
- Infiltration locale de corticoïdes lorsque la compression est bien identifiée et que le traitement conservateur ne suffit pas
- Neurolyse chirurgicale en dernier recours, pour libérer le nerf d’une cicatrice ou d’un tissu compressif, avec un repérage minutieux du trajet nerveux
Le nerf sural régénère lentement après une lésion directe. La repousse axonale ne progresse que d’environ un millimètre par jour, ce qui signifie que la récupération sensitive après une section ou une chirurgie de libération se compte en mois. La patience fait partie du traitement autant que les exercices.
Surveiller l’évolution des symptômes dans les premières semaines après un changement de chaussage ou le début de la rééducation donne un indicateur fiable. Si les brûlures diminuent progressivement, la prise en charge conservatrice fonctionne. Si elles augmentent ou si l’engourdissement s’étend, un bilan complémentaire avec échographie ou électromyogramme permet de réévaluer la situation avant qu’une compression prolongée ne compromette la récupération du nerf.
